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Laserterapia per onicomicosi

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Cos’è la micosi dell’unghia?

L’onicomicosi è una infezione fungina superficiale dell’apparato ungueale, subungueale o matriciale causata da miceti (dermatofiti, Trichophyton rubrum, mentagrophytes e floccosum) o lieviti (Candida Albicans)
Nelle onicomicosi si osserva uno scollamento dell’unghia dal letto ungueale (onicolisi) ed una ipercheratosi reattiva subungueale con ispessimento, canali e ampie lacune della lamina fino all’onicomalacia.
La trasmissione dell’infezione avviene principalmente attraverso le squame parassitate rilasciate da soggetti portatori di infezioni o da autoinfezione da tinea pedis. È stato infatti dimostrato che i dermatofiti sopravvivono a lungo sulle squame parassitate rilasciate su indumenti e nelle scarpe.
I fattori predisponenti alle onicomicosi possono essere onicodistrofie traumatiche, cheratodermie palmo-plantari, insufficienza vascolare periferica, diabete mellito labile, immunodeficienze.
Si deve fare diagnosi differenziale con i conflitti fra dita/scarpa per deficit biomeccanici (sindrome pronatoria, supinatoria, insufficienza sul piano sagittale), con scollamenti ungueali ed ipercheratosi subungueali/periungueali microtraumatici, spesso simmetrici, (presenti sui due piedi sulle stesse unghie), con sindrome delle unghie gialle, psoriasi e lichen.

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La diagnosi clinica può essere confermata dall’ esame micologico (esame microscopico diretto e colturale con prelievo quanto più abbondante possibile preso quanto più prossimalmente possibile) con referto di Onicomicosi da dermatofiti (T.rubrum e mentagrophytes, E. floccosum) o da non dermatofiti (Scopulariopsis brevicaulis, Acremonium, Aspergillus, Fusarium)

La British Association of Dermatologists identifica 5 tipologie di onicomicosi più comunemente riscontrate nella clinica:
1) Onicomicosi Subunguale Distale Laterale (OSDL) che colpisce l’estremità distale e la porzione laterale dell’unghia costituendo il tipo più comune di distrofia ungueale fungina (penetrazione anteriore del patogeno).
2) Onicomicosi Superficiale Bianca (OSB): è osservabile in uno specifico tipo di infezione dermatofitica causata da Trichophyton mentagrophytes, ed è relativamente meno frequente.
3) Onicomicosi Subungueale Prossimale (OSP): ha origine dall’area prossimale dell’unghia ed è di solito secondaria a una paronichia che diventa cronica per sovrapposizione di un’infezione micotica.
4) Onicomicosi Distrofica Totale (ODT): l’intera lamina viene attaccata e distrutta e può essere conseguente ad uno qualsiasi dei tre precedenti tipi.
5) Endonyx: Il micete penetra immediatamente la cheratina della lamina ungueale senza invadere il letto ungueale. La lamina risulta bianca in assenza di onicolisi e ipercheratosi.
Non si dovrebbe iniziare un trattamento prima della conferma dell’ esame micologico, dato che una terapia deve essere continuata sino ad una risoluzione che può richiedere diversi mesi di trattamento e/o locale (almeno 3 fino a 6/12 mesi)
Il trattamento può essere preceduto da abrasione meccanica, rimozione dei detriti dalla placca ungueale ispessita con micromotore e fresa, pulizia dei tessuti necrotici subungueali, adeguato taglio (spesso alleviando il dolore). Solitamente viene prescritta crema cheratolitica a base di Urea (30-50%) in impacco locale non occlusivo. Il trattamento più aggressivo è quello farmacologico per via orale per un minimo di 3/6 mesi, in concomitanza di assunzione di alimenti grassi (latte) per favorirne l’assorbimento. Possibili effetti collaterali (ipersensibilità, tossicità epatica, disturbi gastrointestinali, teratogeni), anche significativi.
Il trattamento locale prevede necessariamente l’abrasione meccanica e la rimozione dei detriti dalla placca ungueale ispessita, per poi applicare per mesi topici antimicotici per 6-12 mesi. In tal modo si possono ottenere dei risultati percentualmente analoghi al trattamento per via sistemica.

Trattamento laser della micosi ungueale:

La terapia LASER è un trattamento non-farmacologico dell’onicomicosi, sicuro ed efficace, approvato dalla FDA statunitense. Il sistema LASER più recensito a livello bibliografico è il ND-YAG 1064 nm ad impulso lungo o Laser Q-switched 1064 a nanosecondi. Nel trattamento delle infezioni micotiche ungueali, il LASER causa aumento della temperatura locale per distruggere le ife.  Si effettuano due sedute di trattamento con LASER a distanza di 7 giorni, ripetute eventualmente a distanza di un mese (protocolli variabili in rapporto a laser medicale o clinica). In genere sono necessari 4 sedute per unghia. La seduta dura pochi minuti e si possono trattare nella stessa seduta contemporaneamente più unghie. Il riscaldamento del letto ungueale avviene a circa 45°C ed il calore sulla parte va mantenuto per almeno 40 sec per assicurare la distruzione della flora micotica, causando fastidio, bruciore o dolore.

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Spostando il raggio laser con alternanza di passaggi orizzontali e verticali, attraverso un movimento costante sopra l’unghia, si rende sopportabile il trattamento. Se la soglia del dolore del paziente è molto bassa, la terapia risulta inadatta, in quanto la tolleranza al dolore indotto dal trattamento si abbassa ad ogni passaggio. Sono possibili pause di 5-10 secondi tra i vari passaggi per assicurare il comfort del paziente.  I risultati si possono osservare non appena l’ unghia nuova inizia a crescere dalla base, generalmente dopo tre mesi. Generalmente l’ unghia impiega 6-9 mesi per crescere completamente. Si consiglia uso dello smalto dopo un mese da termine del ciclo di laserterapia. Controindicazioni alla laserterapia riguardano i tumori sospetti o conclamati, pazienti con neuropatia sensitiva (dalle lombalgie alle comorbidità delle sindromi dismetaboliche) e pazienti con una sindrome infiammatoria acuta; si consiglia di rimuovere eventuali anelli. Durante la preparazione del paziente alla terapia è opportuno trattare le unghie per ridurne lo spessore (<2mm) effettuando adeguata preparazione cheratolitica. Dopo il trattamento l’area è infiammata e potrà esserci una spiacevole sensazione persistente di calore nel letto ungueale. Tuttavia, i pazienti possono tornare alle normali attività senza alcuna limitazione. Già oggi esistono lavori che suggeriscono l’associazione di terapia fotodinamica e di LASER nei casi di onicomicosi recalcitranti e resistenti alle terapie sistemiche e locali.

Trattamento laser della micosi ungueale:

  • Mantenere le unghie pulite e corte;
  • Asciugare con cura i piedi dopo il bagno;
  • Indossare calzini assorbenti e cambiarli in caso di attività fisica e abbondante sudorazione;
  • Usare polvere antimicotica per i piedi;
  • Evitare scarpe vecchie perchè possono ospitare le spore dei funghi;
  • Evitare calzature strette e preferire invece scarpe comode, con eventuale tacco basso e a punta larga.
  • Evitare smalti e unghie finte;
  • Tenere sotto controllo le malattie croniche;
  • Evitare eventi traumatici ai piedi;
  • Rivolgersi solo a centri estetici affidabili;
  • Non camminare a piedi nudi in docce, spogliatoi, piscine o altri luoghi pubblici: usare sempre le ciabatte per evitare infezioni micotiche e verruche.
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